En faisant le bilan des consultations traitées par Astrantia pour ses clients en 2022, un point commun ressort. L’immense majorité de ces marchés a été conclue au-dessus du tarif conventionnel. Quelques explications…
Dans un contexte de forte inflation, rien d’étonnant. Oui mais. D’autres causes ont amplifié ce phénomène.
Avec la mise en œuvre de l’article 80 puis la centralisation des achats au niveau des GHT, les marchés sont devenus plus importants. Cela a dissuadé les entreprises de taille modeste de répondre : il y a moins de candidats que par le passé.
Les opérateurs ont aussi mieux pris en compte les contraintes opérationnelles – réponse H24 et 7/7, délais d’exécution, pénalités – pour fixer leur prix. Les exigences des marchés sont supérieures à la prestation de référence décrite dans la convention nationale, les prix sont logiquement plus élevés.
Enfin, l’importance de la demande de transport issue de la patientèle privée suffit à beaucoup d’entreprises pour assurer leur fonctionnement. Nul besoin des marchés hospitaliers pour assurer un niveau d’activité suffisant. La concurrence est moins vive et parfois inexistante.
Les attentes du législateur formulées lors de la réforme sont en échec. En choisissant d’augmenter la taille des marchés, les donneurs d’ordre espéraient une baisse des prix. La mise en concurrence devait jouer son rôle. Ce n’est pas le cas.
En plus du prix des transports, qui dépasse souvent le tarif conventionnel, les coûts de gestion des marchés ont augmenté, en particulier du côté des établissements. Des logiciels dédiés ont été acquis et le temps de contrôle de la facturation a cru en proportion du nombre des transports réalisés.
Les entreprises ont fait face à l’augmentation des délais de paiement. Ils ont pris parfois des dimensions dramatiques lorsque les établissements ont connu des difficultés de trésorerie : les factures ont été réglées avec des délais de 6 mois voire plus.
La réforme n’a eu qu’un effet réduit pour limiter la croissance de la dépense de transport. Dès fin 2019, la dépense à la charge de l’Assurance Maladie dépassait le niveau d’avant réforme.
Et sur le plan opérationnel ? Dans les dossiers de consultation des entreprises, il n’y a pas de changements notables par rapport aux marchés précédents. L’espoir d’initier une transformation et une rationalisation de l’organisation des transports est déçu. On demeure dans une commande de transport au fil de l’eau. Il n’y a pas de réelles avancées afin de mieux gérer les pics d’activité, pour réellement favoriser le transport partagé ou pour rationaliser les flux de transport et limiter les déplacements à vide.
Assez logiquement, c’est une relation client/fournisseur pauvre qui domine. Le fournisseur n’est qu’un exécutant que l’on connait mal. On est loin d’une relation où le client cherche à créer un réseau de fournisseurs solides aptes à s’adapter à ses besoins, à investir et innover pour y répondre.
C’est regrettable qu’une évaluation détaillée de la réforme n’ait pas été menée. Les résultats seraient instructifs pour concevoir les prochaines mesures.
Car il faut en effet s’attendre à une nouvelle révision des règles de prise en charge des frais de transport des patients. L’état des finances publiques nécessite de rechercher des économies et la situation actuelle, tant pour les établissements que pour les entreprises, n’est pas satisfaisante.
L’évolution la plus probable est une énième réforme paramétrique. Les transports itératifs ont été pointés par de nombreux rapports comme un poste de dépenses importants avec des possibilités d’économies. Leur charge financière pourrait être transférée aux établissements. Comptons sur une forte résistance de leur part : ils étaient déjà opposés à la réforme de 2018. Les entreprises pourraient aussi y perdre une partie de leur patientèle, en particulier en transport assis.
Il y a aussi la place pour une réforme plus ambitieuse et novatrice. Il s’agirait d’organiser les transports non plus à l’échelle d’un établissement mais au niveau d’un territoire où les patients se procurent des services de santé. Ce serait le bon niveau pour rationaliser les flux de transports, mettre en oeuvre efficacement le transport partagé et mieux connaître le taux d’utilisation des véhicules et les besoins de transport.
Cela permettrait aussi de relancer l’innovation et la concurrence entre les acteurs pour construire les outils pour gérer efficacement l’activité à cette échelle.
Post scriptum :
Autre grand absent des marchés : L’environnement. Je n’ai vu aucun marché qui respectait les obligations de verdissement des parcs automobiles issus de l’ordonnance « véhicules propres » du 17 novembre 2021. Sans commentaire.
Article publié dans le magazine Turbulances de mars 2023